		제주문화예술재단 『제주문화예술교육지원사업』 청소년 모니터(요원) 지원신청서

○ 인적사항
시도		성명				성별
학교		학년 반			생년월일		년 월 일
주소	(우 - )
연락처	- -			※ 휴대전화 (보호자의 휴대폰 번호 기재 가능)
Email주소	@
○ 본인 동의 여부
본인은 2014년도 제주문화예술재단 제주문화예술교육지원센터 청소년모니터 활동에 참여함에 있어 상기 개인 정보가 필요하다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 ｢개인정보 보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 동법 제15조 등의 규정에 따라 업무담당 기관에 제공하는데 동의합니다. 동의여부 ( ) ※ ○또는 ×로 표기 지원 학생 성명 : 서명 :
○ 자녀의 청소년모니터활동에 대한 학부모 동의 여부
동의여부 ( ) ※ ○또는 ×로 표기0 학부모 성명 : 서명 :

○ 자기소개서

※ 교내․교외 주요활동이나 경험, 관심분야, 지원동기, 활동계획 등 기술

(기술된 내용이 사실과 다른 경우, 선발 제외)

【자유로운 자기소개】