2014 문화예술교육 교원직무연수 참가신청서

연수지명번호	‘연수지명번호’가없는 경우 연수선발 제외‘	주민등록번호	‘수료증 발급과정에 필요’
성 명		성별
소속학고
학교주소		Fax
e-mail		휴대전화
참가횟수	※ 이전 제주문화예술재단에서 진행한 교원직무연수 참가횟수 기입 □1없음 □1회 □2회 □3회이상
교육근거	2014년도 특수분야 연수기관 지정에 의거한 15시간(1학점) 교육 : 제주특별자치도교육청 :2014-제주교육-67)
신청동기

※ 개인정보 수집에 관한 안내

제주문화예술재단은 위 참석자를 대상으로 다음과 같이「개인정보」 및「식별번호」를 수집하고자 합니다.

1. 수집이용목적 : 연수참여자 정보 구축 및 연수 시수 반영

2. 수집하려는 개인정보 항목 : 성명, 전화번호(휴대폰번호), 주소, 소속, 이메일, 주민등록번호

3. 개인정보 보유 및 이용기간 : 내부 서류 보존기간 명시된 기간 동안 보유하며, 이후 즉시 파기

4. 개인정보 수집 동의에 거부하실 수 있으나, 동의 거부시에는 연수에 참가하실 수 없습니다.

▪ 본인은 위 개인정보 수집에 관한 내용을 숙지하였으며, 제주문화예술재단의 개인정보 수집에 동의합니다.

상기 본인은 『2014 문화예술교육 교원직무연수』 과정에 참가를 신청합니다.

2014.   .    .

학교명:                 (직인)                                                  신청인:              (인/서명)

제주문화예술재단이사장 귀하