[붙임 1] 2018 유아 문화예술교육프로그램 보급사업 [노라보카:놀아볼까] 참여 신청서

성명	관계		생년월일			성별	참여인원
							유 아
							동반자
							총 인원
주소	(우. )
대표연락처	휴대전화			e-mail
	유선전화
희망 기수	[1기] 제주시 □				[2기] 서귀포시 □
취약계층유형	취약계층 해당자는 아래 ▢에 □ 표시를 해주시기 바랍니다.
	□ 국민기초생활보장수급자 □ 차상위계층 □ 조손 가정의 자녀 □ 다문화 가정의 자녀 □ 한부모 가족 보호대상자				□ 장애아동, 장애인의 자녀 □ 아동복지시설 재원자 □ 북한이탈주민 또는 그 자녀 □ 특수교육대상자 □ 소년•소녀 가장
	※ 취약계층 해당자는 참여 신청서 하단에 증빙서류를 첨부하여 주시기 바랍니다.
※ 개인정보 수집에 관한 안내 <개인정보 제공 및 활용 동의> 관련 법규: 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조 ○ 개인정보 이용 목적 - 프로그램 운영에 따른 참여자 정보 수집 및 활용 ○ 개인정보 이용 항목 - 이름, 생년월일, 성별, 주소, 연락처 등 ○ 개인정보 이용 방법 - 본 프로그램에 참여한 개인의 정보는 본 사업 관리를 담당하는 제주문화예술재단에서 업무 처리 시에만 사용 <프로그램 취재 및 사진(영상물) 제작 동의서> ○ 촬영 목적 - 「2018 문화예술교육 프로그램 보급사업」의 프로그램 운영 과정 전반을 취재하여 교육 목적으로 활용 - 현장 공유 목적 및 향후 본 운영사업의 교육 자료와 결과물로 제작•배포 ○ 활용처 - 문화예술교육프로그램 보급사업 및 제주문화예술재단, 제주문화예술교육지원센터 홈페이지, 사례집, 무크지 등 ○ 진행 사항 - 교육 기간 동안 참여자를 대상으로 사진 및 동영상 촬영, 인터뷰 요청 등 - 모든 촬영은 수업 활동에 지장을 주지 않는 선에서 진행 - 촬영된 영상물은 비상업적인 용도로만 사용 □ 본인은 위 개인정보 수집에 관한 내용을 숙지하였으며, 제주문화예술재단의 개인정보 수집에 동의합니다. ※ 동의할 시 위 ▢에 □ 표시를 해주시기 바랍니다. 재단법인 제주문화예술재단 이사장 귀하

[취약계층 해당 증빙서류]