보  호  자  동  의  서

참여청소년 성 명			한 자
주민등록번호			성 별	□ 남 □ 여
소 속			학교/학년	초등학교/ 학년
핸드폰번호			e-mail
주 소
보호자	성 명		관 계
	연락처		e-mail
기타 당부사항
나는 ________의 보호자로서 꿈다락 토요문화학교 - (운영단체 프로그램명) 기재 참여를 동의합니다. 2012년 월 일 보호자 성명 : (서명)